Pink Helping Hand

Program Pomocy Finansowej

Wniosek dla osób, które wcześniej otrzymały pomoc od UCP

United Colors of Pink rozumie, że leczenie raka piersi może wiązać się z nieoczekiwanymi trudnościami finansowymi.

Niniejszy wniosek jest przeznaczony dla osób, które wcześniej otrzymały pomoc od United Colors of Pink i obecnie doświadczają dodatkowych trudności finansowych lub potrzebują dalszego wsparcia w trakcie leczenia.

Wypełnienie wniosku nie gwarantuje przyznania dodatkowej pomocy. Wnioski rozpatrywane są na podstawie udokumentowanej sytuacji finansowej, spełnienia kryteriów programu oraz dostępności środków.

1. DANE WNIOSKODAWCY
Aktualny adres zamieszkania
2. INFORMACJE O AKTUALNYM LECZENIU
3. WCZEŚNIEJ OTRZYMANA POMOC W RAMACH PROGRAMU PINK HELPING HAND
4. POWODY UBIEGANIA SIĘ O DODATKOWĄ POMOC
5. WNIOSKOWANA DODATKOWA POMOC FINANSOWA
6. ZMIANY W SYTUACJI DOMOWEJ I FINANSOWEJ
7. POMOC OTRZYMYWANA Z INNYCH ŹRÓDEŁ
8. DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SYTUACJĘ WNIOSKODAWCY
9. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY