Pink Helping Hand

Program Pomocy Finansowej

Wniosek dla osób ubiegających się o pomoc po raz pierwszy.

Dziękujemy za złożenie wniosku o pomoc finansową w ramach programu Pink Helping Hand.

Naszą misją jest zapewnienie wsparcia finansowego osobom i rodzinom znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej związanej z chorobą nowotworową piersi. Prosimy o wypełnienie wszystkich sekcji formularza, które dotyczą Państwa sytuacji. Jeśli dane pytanie Państwa nie dotyczy, prosimy wpisać „N/A” (nie dotyczy).

1. DANE WNIOSKODAWCY
Adres zamieszkania
2. INFORMACJE MEDYCZNE
3. WYMAGANE DOKUMENTY
4. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY